一、急性脊髓损伤

　　【定义】急性脊髓损伤包括闭合性脊 髓损伤、脊髓火器伤和脊髓刃器伤。

　　【病因】 闭合性脊髓损伤系指脊柱骨折或骨折-脱位造成的脊髓或马尾神经受压、毁损，不伴有与外界相通的通道，绝大多数为单节段伤。脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤，多合并颈、胸和腹部重要脏器损伤。脊髓刃器伤是指由尖锐、锋利的器械戳伤脊髓造成的开放性损伤。

　　【临床表现】

　　(一)闭合性脊髓损伤

　　伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍、脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹脏器伤者，可有休克等表现。

　　(二)脊髓火器伤

　　多位于胸段，其次位于腰、颈段，最次位于骶段。伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出。脊髓损伤特征呈现完全性或不完全性、进行性或非进行性

　　运动、感觉和括约肌功能障碍。

　　(三)脊髓刃器伤

　　1.伤口特点 伤口几乎都在身体背侧，一般只有一个伤口伤及脊髓，伤口的大 小与刃器的种类有关。

　　2.脑脊液漏 4%～6%有伤口脑脊液漏，多在2周内停止。

　　3.神经系统症状 脊髓休克一般可于24h内恢复，损伤平面以下可因交感神经麻痹、血管扩张而体温升高。

　　4.合并损伤 多伴有其他脏器的损伤，腹腔脏器有损伤时，可因缺乏痛觉和腹肌紧张而漏诊。

　　【常规治疗】

　　1.掌握正确的搬运方法，避免继发性神经功能损害。

　　2.优先处理合并伤。

　　3.早期大剂量应用广谱抗生素及肌内注射TAT预防感染。

　　4.手术治疗

　　5.药物治疗

　　【高压氧治疗】

　　[原理]

　　1.脊髓损伤后继发性损害主要是微血管痉挛、堵塞，造成脊髓缺血、缺氧或水肿，高压氧可提高脊髓的血氧含量及血氧分压。

　　2.高压氧能使血管收缩，减轻脊髓水肿，改善脊髓的血液循环，保护可逆性损伤的神经组织，有助于神经功能的恢复。

　　3.增加吞噬细胞的吞噬能力，加速病灶的清除和组织修复，促进细胞和毛细血管再生。

　　[指征]

　　1.脊髓震荡 与脑震荡相似，为脊髓损伤中程度最轻者，及早高压氧治疗可以痊愈。

　　2.脊髓损伤出血 采取必要措施，出血停止后，再行高压氧治疗。

　　[方法]

　　方案一 ：0.2-0.25MPa氧压下吸氧80-90min，每日1次，但也有人主张每日2次;一般10-15次为1疗程，治疗3-4疗程。

　　方案二：第一次高压氧治疗后，可进行脊髓造影，以确定是否需要手术，若不需手术，在第1次高压氧治疗后，每间隔8h进行1次治疗，连前共4次。第2d起，每间隔6h治疗1次，共4次。经这8次治疗后对病情重新估价，若患者脊髓为完全性损伤，即停止高压氧治疗;若病情好转，则可继续治疗5d，每日2次。然后重新估价病情，每次治疗用0.3MPa，持续90min。是否终止高压氧治疗，视病情而定。

　　[疗效]

　　1.动物实验 Sukoff 1982年报道17只脊髓损伤的猫，伤后立即进行0.2MPa吸氧30min治疗。结果高压氧组猫5只痊愈，无1只瘫痪。

　　2.临床疗效 上海第九人民医院报道高压氧治疗脊髓损伤14例，其中9例有明显功能恢复，有效率为64.3%;中南大学湘雅医院应用0.23MPa高压氧治疗外伤性脊髓损伤15例，治疗30次，结果15例均有不同程度的功能恢复。

　　[注意事项]

　　1.高压氧治疗的时机 应力争在脊髓损伤后4-6h内进行高压氧治疗，最迟不要超过48h。

　　2.高压氧治疗应作为综合治疗措施之一，配合手术及药物治疗，对促进神经功能恢复，更为有利。

　　3.在治疗过程中，应防止肺部感染及尿道感染;对瘫痪患者注意应加强护理，预防褥疮。

　　4.搬运患者时应避免损伤患者的脊柱，以免加重脊髓损伤。

　　二、周围神经损伤

　　【定义】周围神经损伤是较为常见的疾病。周围神经系指中枢神经系统以外的神经成分，包括脊神经、脑神经和自主神经。

　　【病因】

　　1.外伤

　　2.由于维生素缺乏、代谢障碍、中毒、感染等

　　3.由于白喉、铅中毒和格林-巴利综合征等

　　【临床表现与诊断】

　　周围神经病的临床表现是受损神经支配范围的感觉运动和自主神经功能异常。

　　1、感觉障碍 可有感觉异常、感觉过敏、疼痛等。

　　2、运动障碍 可有肌束颤动、痉挛、肌肉痛性痉挛等。

　　3、自主神经障碍 可有多汗、高血压。也可有无汗，竖毛障碍，直立性低血压。

　　4.反射丧失

　　【常规治疗】

　　因单神经病多由局部病变所致，可考虑手术治疗(神经修补、转位或松解术)。多数单神经病中，脱髓鞘性者可考虑用皮质类固醇;轴突变性者，则根据病因，进行相应治疗。多发性神经病中，急性脱髓鞘性者可考虑用血浆交换疗法及支持疗法;慢性者可试用皮质类固醇。

　　【高压氧治疗】

　　[原理]

　　1.直接改善因神经营养血管受压、痉挛或断裂所造成的神经组织缺氧状态。

　　2.提高钠、钾泵功能和ATP的储备。改善组织间隙的水、钠潴留以及神经元和神经胶质细胞水肿，防止胶质和结缔组织纤维化。

　　3.增高环磷腺苷与环磷酸鸟嘌呤核苷(cAMP/cGMP)的比值，抑制机体免疫功能亢进状态，减少变态反应在周围神经的发生和发展。

　　4.减少致痛性炎症介质的产生、释放，减轻和缓解周围神经的疼痛状态。

　　5.促进受损的周围神经的再生与修复。

　　[疗效]

　　郝鸣政等对34例急性一氧化碳中毒并发的周围神经损害者(单神经炎3例，对称性末梢神经炎22例，局限性末梢神经炎，局限性感觉障碍3例，营养障碍5例)应用高压氧治疗，压力为0.25MPa，面罩吸纯氧，共治疗10-20次。结果完全恢复19例，部分恢复10例，未恢复5例。郭守蔚等报道4例周围神经损伤，病程为8d至5个月。经高压氧治疗21-60次后，3例痊愈，1例好转。

　　[注意事项]

　　1.对一些患有严重心、脑、肝、肾等脏器功能损害的患者，应谨慎采用高压氧治疗。

　　2.做好治疗前心理宣教，对精神、体质衰弱者，尤为必要。

　　3.防止高压氧治疗过程中出现的并发症，着重预防氧中毒。

　　心肺复苏后脑功能障碍

　　现代医学将有关抢救各种重危患者所采取的措施都称为复苏。心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此维持脑组织的灌注是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。防治缺氧性脑损伤是心肺复苏后治疗的主要内容。

　　【临床表现】

　　当脑完全缺血10-15s，脑的氧储备即完全消耗，患者意识丧失;20s后自发和诱发脑电活动停止。1min后脑干的活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大。大脑完全缺血5-7min以上，发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。

　　神经系统的体征有体温升高及肌张力亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥。如果脑缺氧的时间较长，脑损伤的程度较重而患者的肌张力完全丧失(即瘫)时，病情往往已接近“脑死亡”的程度，目前的脑复苏措施还无法使其恢复。当自主循环功能恢复、脑组织再灌注后，缺血性改变仍然继续。

　　【常规治疗】

　　1. 脱水

　　2.低温

　　3.肾上腺皮质激素

　　【高压氧治疗】

　　[原理]

　　1.高压氧增加血中物理溶解氧量，血氧含量增加，克服了低氧血症。

　　2.高压氧改善微循环功能，增加血流动力学的作用，改善缺血缺氧组织的血供，增强细胞能量代谢和信使系统的调控作用。

　　3.高压氧下脑血管床减少，这是降低颅内压的重要原因。

　　4.高压氧可使机体清除自由基的能力加强。

　　[指征]

　　1.在心肺复苏后遗有脑缺氧、昏迷者。

　　2.外伤性和非外伤性引起的缺血缺氧性脑损伤者，即使急性期脑水肿已消退，亦需行高压氧治疗。

　　3.植物状态患者(VS)。

　　[方案]

　　一般采用0.15-0.2MPa，50-60min×2吸氧，10-15min吸空气。CO中毒所致的脑损伤，应开始采用0.28MPa吸氧30-40min，减压至0.25MPa，再吸氧30-40min，第二次吸氧减压后，病情稳定可减压出舱。病情不稳定者，可在高压氧条件下连续停留，并积极抢救，直至病情稳定。

　　[注意事项]

　　1.及时、积极、准确的现场复苏是关键。

　　2.心脏复苏后及早进行高压氧治疗。

　　3.对因转诊等各种原因延误的患者，已逾脑水肿期，或昏迷时间较长的患者，仍可用高压氧治疗，而不应轻易放弃。

　　4.脑电图可作为长疗程高压氧治疗中动态观察的一项重要指标。

　　5.采用综合治疗是保护脑细胞的一项重要措施。